بهداشت و درمان در آمریکا و هزینه های آن

[Radioseeker]

مفاهیمی که تو بیمه ممکنه بهش برخورد کنید:

Plan: در واقع قرارداد و شرایط بیمه تون هست. خیلی خیلی میتونه متنوع و گیج کننده باشه، از نظر مقدار هزینه ی ماهیانه، مقدار پوشش، ضوابط پوشش و ....
معمولاً دانشگاه یا employer خودش با بیمه ها negotiate کرده و چند مدل مشخص رو انتخاب کرده ن و پلن مخصوص دارن و از بین چند مدل محدود بهتون حق انتخاب میدن. معمولاً اینجور بیمه های گروهی به صرفه ترن چون روشون تخفیف گرفته شده.
توجه کنید که پلنها معمولاً براساس calendar year هستن. و هرسال دوباره از اول همه چیز حساب میشه. هرخرجی که سال قبل کردین به سال بعد دیگه ربط نداره.

Individual plan/family plan: پلنها میتونن برای یک نفر پوشش بدن یا اینکه خانواده رو هم پوشش بدن. بسته به قرارداد employer یا دانشگاهتون ممکنه اصن به همسر پوشش ندن که در اون صورت باید برای خانواده خودتون شخصاً بیمه بگیرید. البته تو بیمه های روی شغل معمولاً پوشش دارن. این حالت که همسر بیمه نشه بیشتر برای دانشجوها ممکنه پیش بیاد.
تو پلنهای خانوادگی، مقدار هزینه ها بیشتره، چون چند نفر رو پوشش میده، ولی در نهایت پولی که میدین، از حالتی که هر نفر رو جداگونه بیمه کنید کمتر در میاد. مثلاً اگه هزینه ها برای 1 نفر x دلار بشه، برای یه خانواده 4 نفره، 4x نمیشه. ممکنه 3x بشه.

Premium: مقدار هزینه ی ماهیانه ای هست که به عنوان حق بیمه میدین. بسته به مقدار درآمد، و نوع پوشش بیمه شرایط و ضوابط بیمه و قراردادتون خیلی میتونه فرق داشته باشه. کسایی که دانشگاه یا محل کار به عنوان مزایا (benefit) براشون بیمه میگیره، یه مقدار خودشون ماهیانه میدن و چندین برابرش رو اونها.

Deductible: مقدار پولی که شما لازمه اول از جیبتون خرج کنید تا بعدش بیمه هزینه ها رو پوشش بده. حق بیمه ای که ماهیانه میدین معمولا جزوش حساب نمیشه. این مفهوم برای ماها جدیده و برای همین گیج کننده ست. یعنی شما بیمه دارین ولی خرچهای اولیه رو خودتون میدین. اگه خرجتون از یه حدی بیشتر بشه تازه بیمه شروع میکنه پوشش دادن.

Co-pay: یه مقدار فیکس هست که مریض برای کارهای مختلف معمولاً ویزیت پزشک لازمه بده. صرف نظر از اینکه دداکتیبل رو meet کردین یا نه. مثلاً یه بیمه ممکنه شرایطش این باشه که ویزیت پزشک غیرمتخصص (primary care) برای مریض co-pay معادل 30 دلار داره. این رو خودتون مستقیمن باید به اون مطب بدین. معمولاً تو همون ویزیت میگیرن یا بعدن قبضش رو مطب دکتر براتون پست میکنه. و ممکنه برای متخصص مثلاً 50 دلار باشه. معمولاً تو بیمه ها این جزو deductible حساب نمیشه.
اکثر بیمه ها برای مراجعه به اورژانس یه co-pay دارن. مثلاً 100 دلار. معمولاً تو اورژانس همون اول میان این 100 دلار رو میگیرن ازتون. برای بقیه ی خرجها بعدن قبض میفرستن. اگه کسی بستری بشه به دنبال اون ویزیت اورژانس، معمولاً co-pay رو waive میکنن.

Co-insurance: درصدی هست که بعد از رسیدن به حد deductible، باز خود مریض باید بده. معمولاً حدود 10 یا 20 درصد هست. یعنی اگه مثلاً شما دداکتیبل رو meet کردین و پوشش بیمه شروع شده و co-insurance طبق پلن بیمه ی شما 10 درصد هست، اگه خرج یه اقدام درمانی مثلاً 1000 دلار شده باشه، شما باید 100 دلارش رو خودتون بدین و 900 دلار رو بیمه میده.

Out of pocket maximum: ماکزیمم مقداری هست که در یک دوره بیمه مریض باید از جیبش بذاره. که معمولاً شامل deductible و co-insurance میشه. تو بعضی پلنها، co-pay هم شاملش میشه. مثلاً اگه out of pocket max شما 5000 دلار باشه، اگه خرج درمانی شما تو اون دوره ی بیمه بیشتر از این بشه دیگه 100 درصدش رو بیمه میده و شما بیشتر از این پرداخت نمیکنید. همونطور که گفتم قبلاً دوره پلن ها معمولاً سالانه ست. برای همین اگه سال تموم شد، برای سال بعد دوباره همه چیز از اول شروع میشه. و دوباره باید دداکتیبل رو meet کنید و ...!

In-network: هر دکتر/بیمارستان/سرویس درمانی ای که جزو لیست طرف قرارداد اون بیمه تو منطقه ی شما هست. معمولاً بیمه ها شرایط و پوشش بهتری دارن اگه شما برین به مراکز تحت قراردادشون
Out-of network: مراکز یا پزشکهایی که خارج از network ن. که معمولاً یا پوشش بیمه کمتره یا اینکه اصن پوشش نمیده.
بهتره قبل از مراجعه به دکتر مطمئن شید که داخل نتورک بیمه شما هست تا هزینه های شما کمتر شه

یه مفاهیم تخصصی تر هم هست در مورد اواع بیمه ها که ممکنه شما باهاش درگیر نباشید ولی من توضیح میدم واسه هرکسی که علاقمنده. ممکنه اصظلاحات HMO و PPO رو شنیده باشید. اینها مفهوم کلی تر برای ساختار بیمه ن.

Health Maintenance Organization (HMO)
اینها ساختارهای براساس شبکه و ارجاع ن. کسی که از این پلنها بیمه میگیره، باید یک نفر دکتر primary care مشخص داشته باشه و فقط به همون میتونه مراجعه کنه. اگه نیاز به مراجعه به متخصص باشه، فقط همون دکتر میتونه به متخصص های مشخصی که تو شبکه ش هستن ارجاع بده. یه جورایی شبیه سیتم ارجاع تو ایران ه. معمولاً یه سری محدودیتها دارن در تعداد بار ویزیت، نوع کارهایی که میشه با بیمه انجام داد. در عوضش معمولا دداکتیبل و co-insurance و این چیزها ندارن. ولی اگه به خارج شبکه مراجعه کردین هیچ پوششی نمیدن بهتون.

Preferred Provider Organization (PPO)
اینها بیمه هایی هستن که شما رو محدود به یه پزشک نمیکنن. شما میتونید مستقیماً به متخصص هم مراجعه کنید. ولی همونطور که گفتم، اگه به سیستمهای طرف قراردادشون برین در نهایت پول کمتریی میدین تا به خارج از شبکه شون.


اینها مفاهیم بود که بیشتر برای healthcare insurance ممکنه درگیرش باشید. ضوابط dental insurance و vision care و prescription یا همون دارو میتونه یه کم فرق بکنه. کلیت تعریف ها همونه. ولی مثلاً برای دارو، معمولاً دداکتیبل ندارن و شما با co-pay طرف هستید. و یه مقدار مشخص out-of pocket maximum داره که اگه خرج داروهاتون از اون بیشتر شد بقیه ش رو خود بیمه میده.
تو پست بعدی در مورد اینکه چه بیمه ای باید انتخاب کنیم توضیح میدم.

[Radioseeker]

....
تو پست بعدی در مورد اینکه چه بیمه ای باید انتخاب کنیم توضیح میدم.

وقتی کسی بیمه ی با حق بیمه ماهیانه (premium) پایینتر میگیره، معمولاً پلن پرهزینه تری داره. یعنی هم دداکتیبل بالاتره، هم درصد co-insurance و هم out of pocket max ش بالاست. همچین پلنهایی برای کسی خوبه که ساااالم ه، احتمال مریضی و یا حادثه هم براش کم ه. این فرد با کمترین هزینه بیمه میشه. و چون احتمال میده مریض نشه، ممکنه در نهایت فقط همین مقدار کمتر ماهیانه رو داده باشه. در این صورت مثلاً در مجموع یک سال ممکنه 2000 دلار تو حق بیمه ی ماهیانه سود کرده باشه نسبت به کسی که ماهیانه بیشتر داده. ولی اگه یه وقت مشکل یا بیماری ای براش پیش بیاد ولی باید مقدار قابل توجهی پول بده. مثلاً دداکتیبل ممکنه 2500 دلار باشه و out of pocket max ش مثلاً 7000 دلار. اونوقت نسبت به همون آدمی که ماهیانه بیشتر داده ولی max ش 2000 دلار بوده، 5000 تا بیشتر داده، در نهایت 3000 دلار ضرر کرده.
پس تاکید میکنم، کسی پلن high-deductible باید بگیره که احتمال کمی بده که از بیمه بخواد استفاده کنه. بیمه براش فقط یه safety net هست که اگه چیزی شد بدبخت نشه. چون یه دو روز تو بیمارستان بستری شدن خودش حداقل 20 هزار دلار هزینه ش ه.
ولی اگه کسی بیماری مزمنی داره که میدونه باید بره دکتر، آزمایش بده یا تصویربرداری داشته باشه، به نفعش هست که حق بیمه ماهیانه بیشتر بده ولی deductible کمتر و out of pocket max کمتر داشته باشه. چون اول و آخرش میدونه که گذرش به دکتر و بیمه میفته.

چون بیمه ها هم سالیانه هستن، اگه بیماری ای دارین، یا مشکلی دارین، هرچه زودتر برین دکتر به نفعتون ه. یعنی اگه همون اول سال برید و مثلاً یه آندوسکوپی بخواین که براش دداکتیبل رو meet کنید، و یا حتا اگه out of pocket max رو پر کردین، تعداد ماه بیشتر و زمان بیشتری دارین که به مسائل درمانی تون برسین بدون اینکه بخواین پول بدین. چون دیگه بیمه پوشش 100 درصد داره.
بدترین زمان هم یکی دوماه مونده به پایان سال ه. چون ممکنه کار درمانی تون طول بکشه و ادامه ش بیفته به سال بعد، اینجوری هم تو این سال و هم تو سال بعد باید deductible و out of pocket رو پرکنید. در این صورت اگه کار درمانی تون اورژانسی نیست و میتونید تحمل کنید، سعی کنید صبر کنید و بعد از ژانویه برید دنبال کارهای درمانی تون.
البته اول چک کنید که قرارداد بیمه تون calendar year هست یا academic year. البته اکثر بیمه ها براساس calendar ن.